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陸軍航空の情報センター

2022年6月8日にR-2512射撃訓練場で発生したクラスA航空事故に関する部隊調査報告書(部分訳)

アメリカ海兵隊
艦隊海兵軍第3海兵航空団
ミラマー海兵隊航空基地

訳者注:(削除)と記載されているのは、原文の公開時に削除されている部分です。
    (翻訳省略)と記載されているのは、原文には記載されていますが翻訳を省略した部分です。
    太字の装飾は、訳者が行ったものです。

返信用参照番号
5830
CI
2023年3月23日

発信者:アメリカ海兵隊(削除)

着信者:艦隊海兵軍第3海兵航空団司令官

件名:2022年6月8日にR-2512射撃訓練場で発生したクラスA航空事故に対する部隊調査結果報告書

参照:
(a) JAGINST 5800.7F
(b) U.S. Code Title 10, Subtitle A, Part IV, Chapter 134, Subchapter II, Section 2255 (Aircraft Accident Investigation Boards)
(c) NAVAIR 01-V22AB-NATOPS Flight Manual Navy Model MV-22B, Jan 20
(d) NAVAIR 01-V22AB-NFM-500 Pilot’s/Aircrew Pocket Checklist MV-22B, Jan 20
(e) MV-22 Maneuver Description Guide, Jan 22
(f) OPNAVINST 3510.15B, Air Naval Tactics, Techniques, and Procedures (ANTTP) 3-22.3-MV22, Apr 20
(g) NAVMC 3500.14E CH 1, Aviation Training and Readiness Program Manual
(h) NAVMC 3500.11F MV-22B Training and Readiness Manual, Sep 19
(i) MV-22B Naval Aviation Technical Information Product (NATIP), NTRP 3-22.4 MV22B, Dec 21
(j) COMNAVAIRFOR 3710.7 (NATOPS General Flight and Operating Instructions Manual), May 2016
(k) OPNAVIST 3750.6S (Naval Aviation Safety Program), May 2014
(l) Naval Aviation Maintenance Program (COMNAVAIRFORINST 4790.2D), Feb 2021
(m) SqdnO 3710.0, VMM-364 Special Marine Air Ground Task Force – Crisis Response – Central Command, Deployment Standing Operating Procedures, Mar 21
(n) WgO 3710.39I, 3d MAW Standard Operating Procedures for Air Operations, Apr 22
(o) Naval Aerospace Medical Institute, U.S. Navy Aeromedical Reference and Waiver Guide, Feb 2021
(p) US Department of Transportation, Federal Aviation Administration, Order 7400.10B, Feb 20
(q) Department of the Navy, NAVAIRSYSCOM, PEO(A), PMA-275; V-22 Dynamic Component Bulletin (DCB) 63, Technical Directive Code 52, Proprotor Gearbox Input Quill Assembly Inspection, Feb 23

添付書類:
(1) Appointing Order from Commanding General (CG), 3d Marine Aircraft Wing, FMF dtd 13 Jun 22
(2) Appointing Order, Mod 1 from CG, 3d Marine Aircraft Wing, FMF dtd 5 Jul 22
(3) Appointing Order, Mod 2 from CG, 3d Marine Aircraft Wing, FMF dtd 2 Aug 22
(4) Authorization of Command Investigation Extension and First Endorsement by CG, 3d Marine Aircraft Wing, FMF dtd 12 Aug 22 and 3 Nov 23
(5) 3d Marine Aircraft Wing, and Marine Medium Tiltrotor Squadron 364 (VMM-364) Background Overview
(6) USMC MV-22B Fact Sheet, Headquarters Marine Corps, Aviation Department, Jun 22
(7) Commandant of the Marine Corps – Safety Division, MV-22 Comparative Mishap Statistics, July 6, 2022
(8) Marine Corps Aviation Association Award Citation for 2021 Fred McCorkle Marine Medium Tiltrotor Squadron of the Year
(9) USMC MV-22B Tail Gunnery Training and Readiness events logged Calendar Year 2012, year to date.
(10) Line of Duty Preliminary Inquiry into the death of Captain Nicholas P. Losapio, /7532 USMC
(11) Line of Duty Preliminary Inquiry into the death of Captain John J. Sax, /7532 USMC
(12) Line of Duty Preliminary Inquiry into the death of Corporal Nathan E. Carlson, /6176 USMC
(13) Line of Duty Preliminary Inquiry into the death of Corporal Seth D. Rasmuson, /6176 USMC
(14) Line of Duty Preliminary Inquiry into the death of Lance Corporal Evan A. Strickland, /6176 USMC
(15) VMM-364 Flight Schedule for 7 June 2022
(16) VMM-364 Flight Schedule for 8 June 2022
(17) Aircraft Discrepancy Book for MV-22B BUNO 168018, Tail Number 16
(18) VMM-364 Aviation Maintenance Supply Readiness Report for 8 June 2022
(19) VMM-364 Pilot Qualifications and Designations Currency Matrix
(20) VMM-364 Crew Chief Qualifications and Designations Currency Matrix
(21) VMM-364 Marine Sierra Hotel Aviation Readiness Program (M-SHARP) Report, Pilot Annual Currency and Proficiency, 30/60/90 and Logbooks
(22) VMM-364 M-SHARP Report, Crew Chief Annual Currency and Proficiency, 30/60/90 and Logbooks
(23) Interview Summary, VMM-364 Commanding Officer
(24) Interview Summary, VMM-364 Aircraft Maintenance Officer
(25) Interview Summary, VMM-364 Safe for Flight (SFF) Maintenance Controller
(26) Interview Summary, VMM-364 Mishap Pilot 3
(27) Interview Summary, VMM-364 Mishap Pilot 4
(28) Interview Summary, VMM-364 Mishap Crew Chief 4
(29) Interview Summary, VMM-364 Mishap Crew Chief 5
(30) Interview Summary, VMM-364 Mishap Crew Chief 6
(31) Mishap Pilot 1, OPNAVINST 3710.7 (series) Calendar Year 2022 NATOPS Evaluation
(32) Mishap Pilot 1, 2022 DD Form 2992, Medical Recommendation for Flying or Special Operational Duty (Up-Chit), 7 Mar 2022
(33) Mishap Pilot 1, Qualification for Duty Involving Flying, Naval Aerospace Medical Institute, 10 Dec 2012
(34) Mishap Pilot 1, Qualification for Duty Involving Flying, USMC Recruiting Command, 11 Dec 2012
(35) Mishap Pilot 2, OPNAVINST 3710.7 (series) Calendar Year 2022 NATOPS Evaluation
(36) Mishap Pilot 2, 2022 DD Form 2992, Medical Recommendation for Flying or Special Operational Duty (Up-Chit), 4 Feb 2022
(37) Mishap Pilot 2, Qualification for Duty Involving Flying, Naval Aerospace Medical Institute, 17 Nov 2015
(38) Mishap Pilot 2, Qualification for Duty Involving Flying, USMC Recruiting Command, 16 Dec 2015
(39) Mishap Crew Chief 1, OPNAVINST 3710.7 (series) Calendar Year 2022 NATOPS Evaluation
(40) Mishap Crew Chief 1, 2022 DD Form 2992, Medical Recommendation for Flying or Special Operational Duty (Up-Chit), 21 Mar 2022
(41) Mishap Crew Chief 2, OPNAVINST 3710.7 (series) Calendar Year 2022 NATOPS Evaluation
(42) Mishap Crew Chief 2, 2022 DD Form 2992, Medical Recommendation for Flying or Special Operational Duty (Up-Chit), 29 Apr 2022
(43) Mishap Crew Chief 3, OPNAVINST 3710.7 (series) Calendar Year 2022 NATOPS Evaluation
(44) Mishap Crew Chief 3, 2022 DD Form 2992, Medical Recommendation for Flying or Special Operational Duty (Up-Chit), 2 Mar 2022
(45) Mishap Section Mission Flight Brief for 8 Jun 2022
(46) VMM-364 Operations Duty Officer Flight Brief, 8 Jun 2022
(47) Visual Military Training Route 1268 (VR-1268) Special Operating Procedures, 8 Jun 2022
(48) Visual Military Training Route 289 (VR-289) Special Operating Procedures, 8 Jun 2022
(49) Mishap Section, Smart-Pack Cover Page (inflight reference), 8 Jun 2022
(50) Mishap Section, Navigation Log Route Card #1, MCAS Camp Pendleton to Lake Havasu City Municipal Airport, 8 Jun 2022
(51) Mishap Section, Navigation Log Route Card #2, Lake Havasu City Municipal Airport to MCAS Camp Pendleton, 8 Jun 2022
(52) Mishap Section, Aircraft Weight and Balance Load Computation, 8 Jun 2022
(53) Mishap Section, Take Off and Landing Distance Computation, 8 Jun 2022 Computation, 8 Jun 2022
(54) Mishap Section, Landing Zone Rice diagram, 8 Jun 2022
(55) Mishap Aircraft 1, Risk Assessment Worksheet, 8 Jun 2022
(56) Yuma Range Aircrew Safety Brief, 23 Jun 2017
(57) VMM-364 Operations Duty Officer Logbook Entry, 8 Jun 2022
(58) Range R-2512, Inky Barley Elevation Analysis
(59) Imperial County Weather Observation, 8 Jun 2022
(60) Range R-2512 Solar and Lunar Almanac Prediction, 8 Jun 2022
(61) 84th Radar Evaluation Squadron Data Reduction for Navy Safety Command, 8 Jun 2022
(62) Mishap Section Tail Gunnery Operations Objective Area Diagram, 8 Jun 2022
(63) Mishap Aircraft 1 Radar Position Data, 8 Jun 2022
(64) Mishap Section Radar Location Data, 8 Jun 2022
(65) Mishap Aircraft 1 Crash Site Graphic, 8 Jun 2022
(66) Mishap Aircraft 1 Crash Site Photo, 9 Jun 2022
(67) VMM-364 Mishap Investigation Support Team In-field Investigation Report, MV-22B BUNO 168018, 8 Jun 2022
(69) Mishap Aircraft 2 On-Scene Commander Notes for 8 Jun 2022
(70) HSC-3, Landslide 05 Timeline of Post-Crash Events on 8 Jun 2022
(71) VMM-364 Operations Duty Officer Mishap Logbook Entries for 8 Jun 2022
(72) Interview Summary, HMH-466 Wolfpack 11, Section Leader
(73) Interview Summary, HMH-466 Wolfpack 11, Crew Chief
(74) Interview Summary, HMH-466 Wolfpack 11, Aerial Observer
(75) Interview Summary, HSC-3 Landslide 05, Helicopter Aircraft Commander
(76) HMH-466 Squadron Flight Schedule for 8 Jun 2022
(77) HSC-3 Naval Air Facility (NAF) El Centro Detachment Flight Schedule for 8 Jun 2022
(79) AFSOC CV-22 Safety Stand Down and Return to Flight Operations Articles, Air and Space Forces Magazine, https://www.airandspaceforces.com/afsoc-grounds-cv- 22-osprey-fleet-over-safety-issue/, 17 Aug 2022
(80) U.S. Naval Safety Command, USMC MV-22B Consolidated HAZREP Data from Jun 2000 to May 2022
(81) U.S. Naval Safety Command, USMC MV-22B Consolidated Class A, B, and C Mishap Data from Jun 2000 to May 2022
(83) Naval Air Systems Command Average Aircraft Investment Costs for 2018, 21 Aug 2018
(84) Listing of Personnel associated with the VMM-364 MV-22B Class A Mishap that occurred on 8 Jun 2022 in the R-2512 Range Complex

 

導入

1. 参考資料(a)に示すとおり、この報告書は、2022 年6月8日にカリフォルニア州エルセントロ近郊のR-2512射撃訓練場で第364海兵中型ティルトローター飛行隊(VMM-364)所属のMV-22B BUNO168018(コールサイン:スイフト11)(以下、事故機という)に発生した事故の事実および環境に関する部隊調査の完了を示すものである。
2. 調査官は、合理的に入手可能なすべての証拠を収集し、添付書類 (1) に記載されている招集機関の指示に従い、すべての管理規則を遵守して、この調査を行った。
その際、アメリカ海兵隊(削除)、第3海兵航空団(3d MAW)の法務官および法務官補佐ならびにアメリカ海兵隊(削除)から法的支援の提供を受けた。
3. 証人からの聞き取りに先立ち、調査官は参考資料(a)および添付書類(1)に従い、法務総監による調査の目的および航空事故調査委員会と質問内容が重複している理由を説明した。関係者および証人の全員がこの調査に全面的に協力した。この調査の過程で聞き取りを行った者に軍事司法統一法典の犯罪容疑者に該当するものは存在せず、第31条 (b) (訳者注:自白強要の禁止に関する規定か?)への抵触を考慮する必要はなかった。
4. アメリカ海軍航空戦闘電子機器プログラム・オフィス(PMA-209)による分析の結果、事故機のフライト・データ・レコーダーは、墜落による損傷のためデータ再生不能と判断された。また、事故が環境に対して将来的に及ぼす影響とその損害額については、現時点では明らかにできなかった。損害に関する報告に含まれているすべての費用は現時点のものであり、将来に必要となる費用は含まれていない。
5. 添付書類10から14に示すとおり、事故機の5人の搭乗員の死亡は職務上のものであり、違法行為によるものではないと判断された。2022年6月29日には、この決定および第3海兵航空団司令官から追加調査が開始されたことが家族に通知された (添付書類 10 ~ 14)。第466海兵ヘリコプター飛行隊(HMH-466)のCH-53E部隊であるウルフパック11/12の搭乗員および第3海軍ヘリコプター海上戦闘飛行隊のMH-60S部隊であるランドスライド05の搭乗員は、事故機の墜落現場で活動したため、何らかの身体的影響を受けた可能性がある(添付書類83)。
6. この調査に関連する資料は、添付書類5から84に示すとおりである。すべての添付書類がオリジナルの真正または正確なコピーであることを保証する。
7. 本報告書に記載されている時間は、特に注釈がない限り、現地の太平洋夏時間 (PDT)である。
8. すべての時間は、目撃証言、レーダー データ、僚機の位置、航法、およびタイミング・データの調査官による分析に基づいた概略値である。
9. 添付書類にリストアップされている写真はすべて、2022年6月9日頃に航空事故調査委員会のメンバーによって事故現場で撮影されたものである。
10. 証拠の原本は、航空事故調査委員会が保管している。
11. 情報公開法 (FOIA) に基づく調査の公開要求に対応するため、関係者の名前は調査の本文には記載せず、添付書類84に記載している。
12. 調査官は、次の8項目を焦点とし、2022年6月8日の航空事故の前、最中、直後に発生した事実と状況を調査した。1) MV 22Bプラットフォームの概要、2) 部隊と任務の背景、3) 航空機の準備状況および割り当てられた任務を完了する能力、4) 搭乗員の準備状況および割り当てられた任務を完了する能力、5) 事故機に関する事故のタイムライン、6) 事故機に関する事故後の状況、7) 関連する手順および証拠、8) 事故による損害。
13. 事故を直接目撃した者は存在せず、墜落後の激しい火災のため、事故機のデータレコーダーは回収できなかった。利用可能なデータ ソースは、編隊飛行経路のレーダー分析、僚機からの間接的な目撃証言、墜落現場調査、東部艦隊即応センターの艦隊支援チーム (FST) による技術調査 (EI)、および海軍航空戦センター航空機部門航空力学安全調査支援チーム (ASIST) による飛行経路の再構築であった。墜落後の激しい火災により動的構成品が損傷したため、艦隊支援チームが実施する技術調査は、詳細な冶金学的および工学的分析を必要とし、2023年3月17日の時点では完了できなかった。
14. 調査官は、ランプ搭載兵器システム(RMWS)を使用したMV-22B後方射撃(TG)運用に関連する手順および指示の内容を確認した。また、海軍の訓練および即応性マニュアルおよび戦術出版物を確認し、2022年6月8日のR-2512射撃訓練場における後方射手およびランプ搭載兵器システム操作員の任務、責任、および手順を把握した。搭乗員の即応状態は、VMM-364から提出された情報、海兵隊航空適正状態報告プログラム(M-SHARP)、飛行隊等におけるMV-22B SOP(standard operating procedures, 作戦規定)および海軍MV-22B搭乗員用現行規則により確認した。同種事故の過去の発生状況を把握するため、アメリカ海軍安全コマンドから提供されたデータの一部についても、傾向分析を行った。航空機の即応状態を確認するためには、VMM-364の整備管理システムから得られたデジタルおよび書類情報を用いた。事故前および事故発生時のR-2512射撃訓練場内での編隊によるランプ搭載兵器システムによる後方射撃に影響を及ぼした環境については、気象ブリーフィング説明資料、搭乗員からの聞き取りおよび気象予報により確認した。
15. 部隊調査チームには、30年以上の経験を有し、総飛行時間が3,400時間以上(そのうち400時間以上がMV-22B)のパイロット2名が在籍していた。そのうち1名は元訓練飛行隊司令官であり、もう1名はMV-22Bの航空安全担当士官である。調査チームの採用した方法は、仮定に基づく事故の潜在的な原因を詳細に評価することであった。入手できた証拠を調査して、消去法により結論を導き出した。入手できたデータおよびその分析により、事故の根本原因はデュアル・ハード・クラッチ・エンゲージメント(左右双方のクラッチの衝撃的接続)であり、それによりシングル・エンジン・インターコネクト・ドライブ・システムが損傷し、その結果、右側プロップローターの推力がほぼ完全に喪失したことが明らかになった。2022年6月8日に発生した悲劇的な墜落事故は、デュアル・ハード・クラッチ・エンゲージメント事象の発生と、それに起因するシングル・エンジン・アンド・インターコネクト・ドライブ・システムの損傷により動力伝達系統の機能が低下し、機体が制御不能状態になったことによって引き起こされたものである。

認定した事実

MV-22Bの概要

1. MV-22オスプレイは、ベル・ヘリコプター・テキストロンおよびボーイング統合防衛システムによって製造されたティルトローター機である。ティルトローターとは、ヘリコプターの垂直離着陸性能に、ターボプロップ機の速度性能、航続距離および上昇限度を併せ持つように設計された機体である。オスプレイは、2つのエンジン、2つのプロップローター、高翼、格納式着陸装置を備えた双尾翼機として設計されている。プロップローター・システムおよび機体は、主に軽量な複合材料で構成されている。[参照(c)]
2. MV-22B、CV-22およびMCV-22Bのエンジン、プロップローター・ギアボックス (PRGB) およびチルト軸ギアボックス (TAGB) は、左右の翼端に取り付けられたナセルに装備されている。[参照(c)]
3. ナセルは、ナセル角が90度 (ヘリコプター・モード)の場合にはマストが2.5度外側に傾き、ナセル角が0度(エアプレーン・モード)の場合にはマストが胴体と平行になるように翼に取り付けられている。この航空機は、「フライ・バイ・ワイヤ」飛行制御システムを利用しており、機械的リンケージはコックピット領域に限定されている (図 1)。[参照(c)]

図1


4. MV-22B は、ロールスロイス社の AE1107Cターボシャフト・エンジンを2基搭載している。エンジンは、各翼端のナセルに1基ずつ収納されている。軸出力6,150馬力のエンジンの主要な構成品は、トルク・メーター・アセンブリ、ガス・ジェネレーター・アセンブリ、パワー・タービン・アセンブリ、およびアクセサリ・ドライブ・ギアボックスの4つである。[参照(c)]
5. エンジン前端部にあるトルク・メーター・アセンブリは、エンジン出力を伝達し、エンジン出力のトルクを計測し、前部エンジン・マウントとして機能し、2次出力タービン・シャフト速度 (Np) を計測する。[参照(c)]
6. 出力は、トルク・メーター・アセンブリの中心にあるトルク・シャフトによって、エンジンからプロップローター・ギアボックス (PRGB) に伝達される。トルクは、2個のモノポール・トルク・センサーによって計測され、生成された電気信号がFADEC(full authority digital engine control, 全デジタル電子式エンジン制御装置)によって監視される。FADECは、その信号をトルク測定値に変換する。[参照(c)]
7. FADECにより制御されたエンジンのシャットダウンを制御下のシャットダウンという。FADECは、エンジンの過速度、過熱、または始動エラー状態が生じると、シャットダウン・シーケンスを開始する。[参照(c)]
8. 各ナセルには、EAPS(Engine Air Particle Separator, エンジン空気・砂塵分離機)が装備されており、エンジンの各構成品に損傷を与える可能性のある砂塵をエンジンのコンプレッサー・セクションに到達する前に除去し、比較的清浄な空気をエンジンに供給できるようになっている。[参照(c)]
9. 視界不良状態での着陸 (RVL) を実施したり、エンジンの性能を低下させる可能性のある砂塵、土、その他の粒子が含まれる可能性が高い未舗装の降着地域に着陸する場合には、EAPSが機能している必要がある。[参照(c)]
10. MV-22Bは、2個のプロップローター・ギアボックスを装備しており、それぞれのナセルに 1個ずつ取り付けられている。このギアボックスは、動力を伝達し、エンジンからプロップローター・マストに伝達される回転を減速させる役目を有している。各プロップローター・ギアボックスの後方下端部は、対応するエンジンの前方マウントの役割を果たしている。エンジン出力シャフトは、インプット・クイル内のオーバーランニング・クラッチを介して、ギアボックスのファースト・ステージ・ギア・トレインを駆動する。インプット・クイル内のクラッチは、通常運転中はエンジン・トルクを伝達し、シングル・エンジン状態、オートローテーション、またはエンジン速度が不一致の場合には接続が切断され、自由に回転できる状態になる (図 2)。[参照(c)]

図2


11. MV-22B には、主翼の中を通るインターコネクト・ドライブ・システムを装備しており、プロップローターを同期させ、プロップローター・システムとすべてのアクセサリー機器に動力を伝達している。一方のエンジンが故障した場合には、インターコネクト・ドライブ・システムが故障したエンジン側のプロップローター・ギアボックスに動力を伝達する。[参照(c)]
12. インターコネクト・ドライブ・システムは、一方のエンジンが故障した場合に双方のプロップローター・ギアボックスに出力を供給する唯一の手段であり、作動している一方のエンジンから双方のプロップローター・ギアボックスに出力を供給する。[参照(c)]
13. 一方のエンジンおよびインターコネクト・ドライブ・システムに故障が発生した場合には、左右の出力が非対称になるため、機体の制御を回復する操作を直ちに行わなければならない。この場合、一方のロータへの出力が遮断され、作動しているエンジンが一方のローターのみを駆動するため、推力の非対称状態が生じる。作動しているエンジンが適切に制御されていない場合、パイロットが直ちに適切な行動をとらない限り、ローター推力の不均衡によって急速に操縦不能状態に陥る可能性がある。[参照(c)]
14. MV-22Bの3つの飛行モードのうちの1番目は、ヘリコプター・モードと呼ばれ、ナセル角を85°から後方停止位置 (約96°) の間に設定して飛行するものである。[参照(c)]
15. 2番目の飛行モードは、コンバージョン・モードと呼ばれ、ナセル角を1°~84°に設定して飛行するものである。[参照(c)]
16. 3番目の飛行モードは、エアプレーン・モードと呼ばれ、ナセルが下方停止位置 (ナセル角0°) の状態で飛行するものである。[参照(c)]
17. 2012年以来、2022年4月1日の時点で、海兵隊および海軍は、合計422,165時間の飛行時間をMV-22で記録している。[関連文書(7)]
18. 2012年以来、海兵隊のMV-22に関するクラスAの飛行および地上事故は、14件発生している。[関連文書 (7, 80, 81)]
19. アメリカ海兵隊のMV-22Bの過去10 年間の平均事故発生率は、100,000 飛行時間あたり3.16である [添付書類 (7)]
20. アメリカ海兵隊の平均航空事故発生率は 100,000飛行時間あたり3.1 件で、これにはAV-8B、F/A-18A-C、F-35B、CH-53E、KC-130J などの航空機によるものが含まれている。[関連文書(7)]
21. 2000年4月から2022年5月までの海軍安全コマンドのクラスA-C事故および不安全報告書のデータには、MV-22B、CV-22、または CMV-22Bによるシングル・エンジン・インターコネクト・ドライブシャフトの故障による複合的緊急事態または事故が発生した記録はない。[関連文書 (7, 80, 81)]
22. 2012 年1月から2022年7月までの間に、アメリカ海兵隊のMV-22Bパイロットおよび搭乗員は、35,000回以上のMV-22Bによる後方射撃 (TG)の 訓練および実行動を実施した。[関連文書(7)]
23. 2022年6月8日以前には、V-22装備部隊において、ハード・クラッチ・エンゲージメント事象に関連した複合緊急事態による人命の損失は発生していなかった。[添付書類(7, 78, 80, 81)]

部隊および任務

24. アメリカ海兵隊 (USMC)には、18コのMV-22B飛行隊があり、その内訳は15コの現役軍飛行隊、2コの予備役飛行隊、および 1つの訓練飛行隊である。[関連文書(6)]
25. アメリカ海兵隊のMV-22B飛行隊は、約12~14機のMV-22Bおよび約200名の隊員で構成されている。関連文書 (6, 23)]
26. 機動展開部隊であるMV-22B飛行隊は、航空機を操縦するパイロットおよびクルー・チーフ、ならびに航空機を整備し飛行運用を支援する整備および支援要員が所属している。関連文書 (6, 23)]
27. VMM-364は、海兵隊航空基地 (MCAS) キャンプ・ペンドルトンに拠点を置く、第39海兵航空軍隷下の7コ飛行隊の1つである。[関連文書(5)]
28. VMM-364は、約 200 名の海兵隊員および海軍兵士、および14機のMV-22Bティルトローター機で構成されている。[関連文書(23)]
29. 海兵中ティルトローター飛行隊の任務は、機動展開、統合、または諸職種連合作戦において、あらゆる気象条件下で昼夜を問わず戦闘部隊、物資および装備の戦闘空輸を行い海兵空地任務部隊 (MAGTF) の指揮官を支援することである。[参照(f)]
30. VMM-364は、2021年3月から2021年10月までの間、特別海兵空地任務部隊クライシス・レスポンス中央軍の支援に派遣された。[関連文書(5)]
31. VMM-364は、2021年1月1日から2021年12月31日までの間、戦闘作戦の直接支援、リスク管理における優れた成果、任務達成率100%で無事故飛行時間10,000時間を記録したことにより、海兵隊航空協会からフレッド・マッコークル海兵中型ティルトローター飛行隊オブ・ザ・イヤーを受賞した。 [添付書類 (8)]
32. 2022年6月8日の時点で、VMM-364には14機の航空機が在籍し、そのうち10機が運用中で飛行隊において整備中または飛行運用中であり、4機が運用外であった。報告対象となる運用在籍機10機のうち、1 機は完全任務可能状態 (FMC)、5機は部分的任務可能状態 (PMC)、4機は任務不能状態 (NMC) であり、部隊可動率は60%であった。【同梱(18)】

事故機、MV-22B BUNO 168018 (テールナンバー:16)

33. 事故機、MV-22B BUNO 168018、テールナンバー16の2022年6月8日までの総飛行時間は2007.1時間であり、最終飛行年月日は2022年6月6日であった。[添付書類(17)]
34. 事故機は、飛行のために適切に準備され、VMM-364飛行安全認証整備管理者により参考資料 (l) に基づいて特別免除が行われた。[添付書類(17, 25)]
35. 離陸前に、事故機の機長は、事故機の航空機整備記録簿を確認し、デジタル署名を行って、機体の整備履歴および任務への準備状況を把握し、特別免除を行った。[添付書類(17, 25)]
36. 事故に影響を与えた、または事故を引き起こしたと合理的に考えられる整備未了状態および実施時期を指定された技術指令 (TCTD) はなかった。[添付書類(17, 25)]
37. 事故に影響を与えた、または事故を引き起こしたと考えられる、平均故障間隔を超過した時間交換構成品はなかった。[添付書類(17, 25)]
38. 航空機に取り付けられたすべての構成品は、必要な部品、材料、検査、および手順により適切に整備が実施されていた。[添付書類(17)]
39. 事故機には、部分的任務可能状態の原因となる不具合が8箇所存在していた。これらのうち3箇所は防氷システムに関するものであった。1箇所は、ブレード折りたたみ用の左側の緑ブレードの損傷に関するものであった。1箇所は、No.4発電機のコンタクターの一時的不具合に関するものであった。1箇所は、アクティブ振動抑制システム (AVSS) に関するものであった。加えて、左側 (LH) エンジンのEAPSが作動不能状態であった。これらの不具合は、機長によって確認され、特別免除が認められた。[添付書類(17, 25)]
40. 機長は、ブリーフィング時に、事故機は左側エンジンのEAPSが故障しているため、2022年6月8日の飛行中に視界不良状態での着陸(RVL)を実施すべきではないとの説明を受けた。[添付書類(25)]
41. 事故機および僚機のEAPS不具合のため、編隊は視界不良状態での着陸を実施しないように訓練目標を変更した。[添付書類(26-30)]
42. 整備不良および構成品の不具合が事故に影響を与えたり、引き起こしたという証拠はなかった。[添付書類(17, 25)]
43. 2022年6月8日までに、事故機の左側プロップローター・ギアボックス・インプット・クイル・アセンブリは、新品からの使用時間 (TSN) が 2,437 時間、修理後の使用時間 (TSR) が 1,094時間であったと記録されている。[添付書類(68)]
44. 事故機の右側プロップローター・ギアボックス・インプット・クイル・アセンブリの2022年6月8日時点での使用時間(TSN)は、2007.1時間であったと記録されている。[添付書類(68)]

事故機の機長

(翻訳省略)

事故機の副操縦士

(翻訳省略)

事故機の#1クルー・チーフ

(翻訳省略)

事故機の#2クルー・チーフ

(翻訳省略)

事故機の#3クルー・チーフ

(翻訳省略)

事故発生までの経過

108. 2022年6月7日、VMM-364の指揮官は、当該飛行隊の飛行計画を承認し、2022年6月8日の各飛行任務のリスク評価ワークシート(Risk Assessment Worksheets , RAW)に署名した。これらの書類は、すべて適切な指揮官および参謀によって審査および署名されていた。[添付書類 (16, 55)]
109. 2022 年6月8日の飛行計画で承認された飛行任務の1つが、事故機の搭乗員と僚機の搭乗員で構成された編隊によるものであった。[添付書類(16)]
110. 当該編隊の承認された任務は、戦術編隊機動(Tactical Formation Maneuvers, TACFORM)、昼間の低高度戦術訓練、視界不良状態での着陸、およびランプ搭載兵器システムによる後方射撃であり、各機4ソーティ、飛行時間5.0時間であった。[添付書類(16)]
111. 事故機の搭乗員は、編隊長兼戦術指揮官の機長、副操縦士、#1クルー・チーフ、#2クルー・チーフ、および#3クルー・チーフで構成されていた。[添付書類(16)] 112.僚機の搭乗員は、機長、副操縦士、 #1クルー・チーフ、#2クルー・チーフ、および#3クルー・チーフで構成されていた。[添付書類(16)]
113. 事故機および僚機の搭乗員は、事故の前夜に、少なくとも8時間の適切な休息が与えられていた。[添付書類 (15-16、26-30)]
114. 事故機と僚機は、飛行前日の2022年6月7日の夜に、安全に飛行できる状態にあることが確認された。[添付書類 (17, 24-25)]
115. 事故機および僚機は、いずれも、EAPSに不具合があったが、一部を除き任務が可能な状態であると認定された。[添付書類 (17-18、24-30)]
116. 僚機の機長は、事故機の機長によって評価されることになっていた。[添付書類(26-30)]
117. 僚機の機長の訓練効果を向上させるため、事故機と僚機は、長機と2番機の関係を交代することとした。事故機の機長は、編隊長として、僚機の機長の行動を確認し、必要に応じて指導することが求められていた。[添付書類(26-30)]
118. 2022年6月8日午前6時、飛行計画に従い、運航士官は、編隊に対し、予想される天候、NOTAM(Notices to Airmen, 航空情報)、バード・ストライク、射場に置ける特別指示についてブリーフィングを実施した。[添付書類 (16、26-30、46、57)]
119. R-2512射撃訓練場に関係するNOTAMはなかった。[添付書類 (26-28, 46)]
120. 運航士官ブリーフィングの気象に関する部分では、海兵隊航空基地キャンプ・ペンドルトンでは雲高が低く視程が低下しているため、編隊で離陸することは許可されず、IFRによる単機での離陸が必要であるとされた。東方向に離陸した後の天候は良好であり、キャンプ・ペンドルトン上空の低いシーリングを通過したのちは、計画どおりの編隊での飛行が可能であった。[添付書類 (26-30, 46, 59)]
121. 運航士官によるブリーフィングが終了した後、僚機の機長が編隊の任務前飛行ブリーフィングを実施し、その後、事故機の搭乗員および僚機の搭乗員が別々に飛行ブリーフリングを実施した。[添付書類(26-30)]
122. 事故機と僚機のいずれにおいてもEAPSが作動せず、飛行計画していた視界不良状態での着陸が実施できなかったため、降着地域ライスの舗装面に制限地着陸を実施するように計画を変更した。これは、編隊長の権限として認められた任務実施要領の変更であった。[添付書類 (16, 25-30)]
123. 事故機の機長は、編隊長として、2022年6月8日に実施する飛行に先立ち、適切な任務ブリーフィングおよび搭乗員ブリーフィングを実施した後、リスク評価ワークシートに署名した。リスクレベルは、無視できるレベルであった。[添付書類(55)]
124. 事故機および僚機の機長は、それぞれの航空機の確認および特別免除を行い、確認された不具合を是正したうえで飛行任務を開始した。[添付書類 (24-25)]
125. 計画の変更および航空管制官へのIFR飛行計画の提出により出発は遅れ、僚機は08時34分、事故機は08時40分に離陸した。[添付書類 (26-30, 46, 57)]
126. 出発後、事故機と僚機は合流し、戦術編隊機動、低高度戦術および制限地着陸の飛行任務を実施した。制限地着陸を実施中に、事故機の機長は僚機の機長を無線で呼び出し、ギアボックス温度の上昇を理由にコンバージョン・モードでの着陸からエアプレーン・モードでの着陸への変更を要求した。編隊は、エアプレーン・モードでの着陸に変更した。その後、制限地着陸の訓練を完了するまでの間に、事故機 からのギアボックス温度上昇に関する追加の報告はなかった。[添付書類(26-30)]
127. 2022年6月8日、当該編隊は視界不良状態での着陸を実施しなかった。[添付書類(26-30)]
128. 1150、レイク・ハヴァスシティ市営空港でホット・リフュエルを完了すると、編隊は、R-2512射撃訓練場に向かった。編隊は、管制機関であるユンマ・レンジと射場への進入を調整するため、R-2512射撃訓練場の東約11マイルでホールディング・パターンに入った。[添付書類 (26-27)]

図3

129. R-2512射撃訓練場は、特別使用空域または制限空域に指定されており、地表から23,000 フィートまでの高度範囲と次の境界が指定された2つの空中射撃訓練用区域を有している。33905’00″N., long. 115717’33″W.; to lat. 33°00’00″N., long. 115913’33”W.; to lat. 32°51’00″N., long. 115905’33″W.; to lat. 32°51’00″N., long.115°17’03″W_; to lat. 32°58’00″N., long. 115917’33’W.; to lat. 33°05’00″N., long. 115920’03″W.;(図3). [参照 (p)、添付書類 (45、50、52、56)]
130. 1201、ユマ射撃場との調整により、インキー・バーリーの専用周波数に切り替えた後、編隊は、東から西に向かって R-2512射撃訓練場へと進入した。[添付書類 (26-30, 61)]
131. 編隊は、1201 から 1203:15まで東から西へ射場を通過し、インキー・バーリー射場の射場統制官に対し、射場に障害物や侵入者がいないことを報告した。射場管制官は、編隊に対し、実弾射撃の実施を許可した。その際、すべての射撃およびその影響を目標地域の南側に限定するように指示した。[添付書類 (26-30、61-64)]
132. 任務ブリーフィングに従い、編隊は、「ドッグ・ボーン(犬の骨)」と呼ばれる射撃パターンで飛行していた (図 4)。[参照 (f)、添付書類 (26-30、45、61-64)]

図4


133. 飛行経路2での後方射撃実施間の編隊の飛行諸元は、対地高度200 フィート、降着装置を格納、ナセル角80度、対気速度約80ノットであった。飛行経路2は、R-2512複合射撃訓練場において編隊が計画していた唯一の後方射撃用飛行経路であり、編隊ブリーフィングで示された図 (図 4) の右上部分に、4つの利用可能な経路の1つとして表示されている。[添付書類 (26-30、45、61-64)]
134. 「ドッグ・ボーン」によるランプ搭載兵器システム射撃を効果的に実施するため、事故機は2番機の位置に付き、長機である僚機の後方および北側を戦闘隊形で飛行することになった。この隊形をとることにより、両機は横方向および上下方向での射撃の交錯を確実に回避し、友軍相撃の危険を軽減し、すべての射撃およびその影響を南側に限定するという射撃規定を遵守しながら、インキー・バーリー目標に向けて同時に射撃することができた。[参照 (f)、添付書類 (26-30、45、61-64)]
135. 編隊レーダー分析、僚機のデータ転送モジュールからダウンロードされた位置データ、および僚機の聞き取り調査によると、編隊は、R-2512射撃訓練場のインキー・バーリー目標エリアで飛行している間、対地高度約200フィートから270フィートを維持していた。[添付書類 (26-30、45、61-64)]
136. 編隊の飛行隊形は、戦闘隊形であり、事故機 (2番機)は高度約1,500フィート、TACAN時0.3マイル、DME時1.0マイルの間隔を維持し、および長機の後方乱気流を回避するため25フィート (交差時は50~75フィート)の高度差を確保する必要があった。[参照 (c、e、f)、添付書類 (26-30、45、61-64)]
137. レーダー分析および僚機からの聞き取りによれば、事故機は、R-2512射撃訓練場のインキー・バーリー目標エリアで飛行中、適切な戦闘隊形を維持していた。[添付書類 (26-30、61、63-64)]
138. 射場通過後の1204から1206にかけて、編隊は、射場規制に従い、東方向に飛行しながら最初の実弾後方射撃を実施し、南方向に向けて兵器を発射した。[添付書類 (26-30、61-64)]
139. 東方向への射撃飛行が完了すると、1206分から1207:30まで、編隊は計画されたドッグボーン・パターンに従って反転旋回を実施し、約30度のバンク角で約240度の方位変換をおこない、西方向への2回目の射撃飛行に備えた。[添付書類 (26-30、61-64)]
140. 1207:30、編隊は、磁気方位270度の西向きに1分30秒間の2回目の射撃飛行を開始した。[添付書類 (26-30、61-64)]
141. 1209から1210:30までの間で西方向への射撃飛行を完了し、編隊は、ドッグボーン・パターンの西端に入り、約30度のバンク角で240度機首方位を変換して反転旋回し、3度目の射撃に備えた。[添付書類 (26-30、61-64)]
142. 編隊は、1210:30から1212までの間、東方向に3回目の射撃飛行を実施した。[添付書類 (26-30、61-64)]
143. 1212、編隊は、ドッグボーン・パターンの東側に入り、西方向に飛行するため反転旋回を行い、4番目の射撃飛行を開始した。その際、事故機(2番機)の搭乗員は、僚機(1番機)の搭乗員に編隊内無線周波数で、事故機に「ホット・ボックス」の兆候があることを通報した。ブリーフィング時に説明されていたホット・ギア・ボックス対処要領に従って、事故機は、エアプレーン・モードに変換し、平均海面高度2500フィートの上空旋回経路まで上昇することになった。[添付書類 (26-30、45、61-64)]
144. 1213、僚機の搭乗員は、上空旋回経路に入るという事故機の搭乗員の要求を確認し、承認した。事故機の搭乗員は、この承認を受け、僚機との間隔を確保しつつ上空旋回経路まで上昇するため、戦闘隊形の2番機の位置から離脱した。[添付書類 (26-30、61-64)]
145. 1212から1214まで、僚機の#1クルー・チーフおよび#2クルー・チーフは、4回目の射撃飛行の準備を行っていた。[添付書類 (26-30、61-64)]
146. 1214、当該#1クルー・チーフは、事故機が左から右に僚機の縦軸を交差するのを目撃した。この時、僚機は、ドッグボーンパターンの東端の北向き旋回を行いながら編隊を先導していた。事故機が上空旋回経路に入るために上昇し始めたとき、僚機の磁気機首方位は295度で30度の左バンク状態であった。[添付書類 (26-30、61-64)]
147. 僚機の#1、#2および#3クルー・チーフは、編隊を離脱する事故機の飛行経路または姿勢に異常を認めなかった。[添付書類(28-30)]
148. 当該#2および#3クルー・チーフは、事故機を継続的に視認することはできなかったが、R-2512射撃訓練場での後方射撃を実施中、事故機は戦闘隊形の位置を適切に保持していたと証言している。[添付書類(28-30)]
149. 1214、事故機が高度を上げ始めた時、僚機の#1クルー・チーフは、僚機がバンク角をとったことと、僚機の胴体、水平尾翼および垂直尾翼により視界の一部が遮られたことにより、事故機を視認できない状態となった。[添付書類 (28-30、61-64)]
150。事故機に対するエルセントロ空港監視レーダーにより確認された最後のレーダー コンタクトは、1214:07、平均海面高度500 フィート、磁気方位295度、対気速度95ノットであった。[添付書類 (63, 64)]
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161. 事故機が地上に墜落したのは、1214:18であったと推定される。[添付書類 (61, 63-64)]
162. 墜落前に、事故機の搭乗員から僚機の搭乗員または外部機関への無線通信はなかった。[添付書類(26-30)]
163. 事故を直接目撃した者はいなかった。[添付書類 (26-30、72-75)]
164. 天候および太陽の高度が事故に影響を及ぼした証拠はない。天候は晴れで風も弱く、編隊がランプ搭載兵器システムによる後方射撃を実施する間、太陽高は地平線から約60度であった。[添付書類 (26-30、46、58-60、72-75)]
165. 僚機の搭乗員がランプ搭載兵器システムを暴発させたり、兵器がクックオフ(昇温発火)したりすることで事故機に影響を与え、友軍相撃を引き起こした可能性があるという証拠はなかった。[添付書類 (26-30、61-66)]
166. 事故に関係したすべての関係者からの聞き取りによれば、R-2512射撃訓練場内には編隊以外の航空機、人員、鳥は存在しなかった。[添付書類 (26-30, 46, 61, 72-75)]

事故発生後の経過

167. 1215、事故機が高温状態のギアボックスを冷却するため平均海面高度2500フィートの上空旋回経路に入ったと認識した僚機の搭乗員は、1分30秒間、西向きの実弾射撃飛行を実施した。[添付書類 (26-30、61-64)]
168. 事故機の搭乗員 は、上空旋回経路に到達したことを僚機の搭乗員に報告せず、それ以降の通信もなかった。[添付書類(26-30)]
169. 1215:30、僚機が西方向への実弾発射飛行を完了した際、僚機の#1、#2、#3クルー・チーフは、僚機の東方向に煙の柱が上っているのを確認したが、僚機がドッグボーンの西端に到達し、東向きの実弾射撃飛行パターンに入るための旋回を開始したため、煙柱を見失った。[添付書類 (26-30、61-64)]
170. 1217、僚機は、東に向かってロール・アウトし、僚機の機長および副操縦士は、R-2512射撃訓練場の境界内で高い黒煙の柱が上がっているのを目撃した。煙の発生源について話し合った後、僚機の搭乗員は、最新の状況を確認するため、事故機の搭乗員に無線通話を試みた。[添付書類 (26-30、61、63-64)]
171. 1218:30、僚機の搭乗員は、黒煙の柱が事故機のものであると認識し、ユマ射場管制官に通報した。[添付書類 (26-30、61、63-64)]
172. 僚機は、事故機の生存者を探すため、対地高度約200~300フィートで墜落現場の付近を飛行した。[添付書類 (26-30、61、63-64)]
173. 僚機の搭乗員は、事故機の墜落現場の状況から、生存者はいないと判断した。[添付書類 (26-30、65、66、72-75)]
174. 僚機の搭乗員は、右側ナセルのEAPSが作動不能のため視界不良状態での着陸が禁止されていたことから、着陸はできないと判断した。[添付書類 (17, 26-30)]
175. 1219、僚機の機長は現地指揮官(OSC)の任務を引き継ぎ、僚機を対地高度約3000フィートまで上昇させて、ユマ射場管制官との見通し内無線通信を可能にし、モード3Aトランスポンダーを緊急コード7700に変更し、事故機の搭乗員の捜索救助活動を支援するため、追加の航空機と初動対処部隊の派遣を要求した。[添付書類 (26-30、61、63-64)]
176. 1225、ユマ射場管制官は、近傍のR-2507Sユマ複合射撃場のバロー山付近で射撃訓練を行っていた2機のCH-53E編隊であるウルフパック11に連絡し、事故機墜落現場における僚機の支援を要請した。[添付書類 (26-30、69-76)]
177. 1245、ユマ射場管制官は、現地で訓練を行っていたMH-60Sであるランドスライド05に支援を要請した。[添付書類 (26-30、69-75、77)]
178. 1246分、ウルフパック11編隊は、R-2512射撃訓練場の東側から進入し、僚機と無線連絡を取り、着陸を準備するため、事故機の墜落現場上空を旋回した。[添付書類 (26-30、69-75)]
179. 12時50分、ランドスライド05は僚機と連絡を取り、生存者および航空機の残骸を捜索するため、墜落現場付近で捜索救難用飛行パターンでの飛行を開始した。[添付書類 (26-30、69-75)]
180. 1253、ウルフパック11編隊は、墜落現場の南東約200メートルに着陸し、各機2名のクルー・チーフおよびウルフパック12に追加搭乗員として搭乗していたパイロット1名を降機させ、生存者の捜索および可搬式消火器による消火活動を行った。消火活動により、搭乗員たちは、事故機の残骸に近づけるようになった。[添付書類 (26-30、69-75)]
181. 1255から1310までの間、ウルフパック11および12から降機した人員は、残骸のコックピット部分と思われる部分を可搬式消火器で消火し、残骸を360度方向から徹底的に生存者を捜索した後、それぞれの航空機に帰還した。捜索中、ウルフパックから降機した隊員は、事故機の搭乗員5名のうち4名の遺体を発見した。[添付書類 (26-30、69-75)]
182. 1305、僚機は、「ビンゴ」、つまりホームステーションへの帰投に必要な最小限の燃料に到達したため、現地指揮官の任務をランドスライド05に申し送り、上空旋回経路を離脱して、海兵隊航空基地キャンプ・ペンドルトンに帰投した。[添付書類 (26-30、69-75)]
183. 1310、ウルフパック11は、僚機、ランドスライド05、ユマ射場管制官に偵察結果を報告し、ミラマー海兵隊航空基地に帰投するため墜落現場を離脱した。[添付書類(70-75)]
184. 1324、ランドスライド05は、初動対応要員が到着する前に燃料が枯渇する場合に備え、ランドスライド20と現地指揮官の任務の引き継ぎについて調整した。[添付書類(70, 75)]
185. 1325、ランドスライド05は、事故機の搭乗員の1名が生存している場合に備えた支援を地元のヘリコプター医療後送機関に要請したが、その後、事故機の搭乗員に生存者はいないと判断したことから、要請をキャンセルした。[添付書類(70, 75)]
186. 1325から1345にかけて、ランドスライド05は、初動対処部隊と調整し、墜落現場に誘導するため、数回の着陸を実施した。初動対処部隊の到着が遅れたのは、事故現場が遠隔地にあったことと、舗装道路がなかったためであった。[添付書類(70, 75)]
187. 1345、インペリアル郡の初動対処部隊が墜落現場に到着したが、事故機の搭載兵器の射撃未了弾による危険があるため、墜落現場に進入する前に地元の連邦消防局の承認を得る必要があった。[添付書類(70, 75)]
188. 1348、インペリアル郡の初動対処部隊は、消火活動を開始するために墜落現場に入る許可を得た。[添付書類(70, 75)]
189. 1411から1510まで、インペリアル郡および海軍航空施設 (NAF) エルセントロの連邦消防士は、ランドスライド05および20によって支援された。[添付書類(70, 75, 77)]
190. 1510、ランドスライド20は、現地指揮官の任務を海軍航空施設エルセントロの連邦消防士に移管し、海軍航空施設エルセントロに帰投した。[添付書類(70, 75)]
191. 1800、事故機の火災が鎮火し、初動対処部隊が#3クルー・チーフの遺体を発見した。[添付書類(75)]

関連する手順および根拠

192. 事故に遭遇または関係した航空搭乗員は、すべての通信機器が利用可能であり、適切に機能していたと述べた。[添付書類 (17-18、25-30)]
193. 事故機および僚機の搭乗員には、事故を誘発し、または原因に影響を及ぼした可能性がある社会学的、心理学的、その他の人的要因が確認できなかった。調査全体を通じて、潜在的なストレス、疲労、薬物の使用、または禁止薬物の使用が事故の要因または原因であることを示す証拠は確認されなかった。[添付書類 (16、23-24、26-30、55)]
194.
195. MV-22BのNATOPS(海軍航空訓練運用手順書)は、「直ちに着陸(land without delay)」を遅延なく着陸を実行することと定義している。この状態の機体を継続的に運航することは、非常に危険である。海上飛行中であれば、遅滞なく意図的な着水を行わなければならない。主に考慮すべきなのは、搭乗者の生命を守ることである。[参照(c)]
196. MV-22BのNATOPSは、「速やかに着陸(land as soon as possible)」を、安全に着陸できる最も近い利用可能な場所に着陸すること定義している。[参照(c)]
197. MV-22BのNATOPSは、長時間の飛行が推奨されない場合に「努めて速やかに着陸(land as soon as practical)」という用語を使用している。この場合の着陸場所および飛行時間は、操縦士の裁量に任されている。[参照(c)]
198. 「ホット・ボックス」という用語は、MV-22Bのギアボックス (MWGB、TAGB、および PRGB) 内のオイル温度を示す。通常、搭乗員が「ホットボックス」があると連絡する場合、少なくとも1つのギアボックスが、図5で定義されている「ハイ・コーション」領域に近づいているか、その範囲に入っていることを意味する。[参照(c、d)]

図5


199. ギアボックスの温度がハイ・コーション領域に入ると、MV-22BのNATOPSに示された緊急手順に従い、是正措置を講じる必要がある。冷却措置を先行的に行うかどうかは、機長の裁量に委ねられている。[参照(c、d)]
200。MV-22Bのギアボックスの熱軽減は、エアプレーン・モードに移行して、エンジンおよびギアボックスの空気取入口を相対風方向または進行方向に正対させ、エンジンおよびギアボックスを通る空気流量を増加させて冷却させることによって行う。[参照(c、d)]
201. MV-22Bのギアボックス温度が緊急状態になった場合には、「速やかに着陸」する必要がある。この場合、搭乗員は、予防着陸が可能な最も近くて安全な着陸地点が見つかるまで飛行継続が認められる。[参照(c、d)]
202.(削除)

図6


203. ハード・クラッチ・エンゲージメントとは、V-22のインプット・クイル(エンジンとプロップローター・ギアボックスの間) にあるクラッチに瞬間的な滑りが生じた際に発生する緊急状態である。クラッチが再接続する際には、強い衝撃が発生する。ハード・クラッチ・エンゲージメントは、エンジンのオーバートルク、プロップ・ローター・ギア・ボックスのオーバートルク、シャフト駆動コンプレッサーの故障、ナセル・ブロワーの故障、エンジン・トルク・シャフトの損傷など、動力伝達系統の構成品に重大な損傷を及ぼす可能性がある。トルク・シャフトの損傷の兆候としては、出力要求が高まった際にNr (パーセンテージで表されるプロップローターの回転速度)が低下し、ローター・ガバナーの作動不良が生じる場合がある。ハード・クラッチ・エンゲージメントの問題をさらに複雑にしているのは、一方の側にハード・クラッチ・エンゲージメントが発生した場合に、結果的に反対側にもハード・クラッチ・エンゲージメントが生じる場合があることである。[参照(c)]
204. ハード・クラッチ・エンゲージメントによりトルク・シャフトが損傷すると、一方または両方のエンジンから供給される出力が永久的に低下する可能性がある。[参照(c)]
205. 重度のハード・クラッチ・エンゲージメント事象が発生すると、トルク・シャフトが変形またはせん断する可能性がある。トルク・シャフトがせん断すると、FADECの指示により、速度超過によるエンジンのシャットダウンが行われる。この状態になった場合、反対側のエンジンのトルクが急激に伝達されることになる。この急激なトルクの転換により、最初に事象が発生した側のトルク・シャフトが変形またはせん断され、利用可能出力が低下する可能性がある。また、最初に事象が発生した側のトルク・シャフトがせん断した場合には、左右双方のエンジンが損傷する可能性がある。[参照(c)]
206. ハード・クラッチ・エンゲージメントが発生した後に高出力が要求されると、エンジンのサージングがさらに進行し、Nrの低下および降下速度増加を引き起こす可能性がある。深刻な場合には、Nrが回復できない可能性がある。[参照(c)]
207. 空軍特殊作戦軍(AFSOC)は、ハード・クラッチ・エンゲージメント事象に対する安全対策の一環として2022年8月16日にCV-22オスプレイ部隊を運航停止にし、2022年9月2日にCV-22の飛行を許可した。[添付書類(79)]
208.(削除)
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210.(削除)
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212. MV-22Bにおいて、エンジンの故障にインターコネクト・ドライブシャフトの故障が組み合わさった場合、左右の出力が非対称になるため、機体の制御を回復する操作を直ちに行わなければならない。この場合、一方のプロップローターへの出力が遮断され、作動しているエンジンが一方のプロップローターしか駆動できないため、推力の非対称状態が生じる。[参照(c)]
213. MV-22Bのインターコネクト・ドライブシャフト故障時の緊急操作手順は、「対気速度170~175 ノット未満でシングル・エンジン・インターコネクト・ドライブシャフトの故障が発生した場合、機体の制御を回復することは困難である」と警告している。[参照(c)]
214. 墜落現場の分析から、事故機は、磁気方位約150度から高角度で衝突したと推定される。[添付書類 (65- )]
215. レーダー分析および僚機の搭乗員からの聞き取りによれば、最後に確認された時点で、事故機は、磁気方位約295度に向けて上昇飛行を行っていた。[添付書類(61-)
216. 事故機のコンバージョン・アクチュエータの位置から、ナセル角は、86度であったと推定される。[添付書類 (65 )]
217. 事故機の技術調査および衝突現場の分析から、事故機の着陸装置は、格納位置であったと推定される。[添付書類 (65- ])
218. 事故機の技術調査から、エレベータ・アクチュエータは後端部が最上端まで上がった状態であり、コックピット・コントロール・フィール・ドライブ・アクチュエータは「対気速度 50ノット未満」の状態であったと推定される。[添付書類 65-]
219. 事故機の墜落現場の残骸は、残骸の中心点から半径約75メートル以内に収まっていた。[添付書類 (65- ])
220. 事故機の墜落現場およびその周辺は、植生がまばらな柔らかい砂が深く堆積した土壌であり、比較的平坦で緩やかな起伏のある地形であった。[添付書類 (66- ])
221. 事故機の墜落現場では、衝突によるクレーターが6個確認された。最大の衝突クレーター #1 は、事故機の残骸の縦軸に沿って生じていた。衝突クレーター #2 は、事故機の縦軸上の主翼のすぐ前方に生じていた。衝突クレーター #3 は、事故機の残骸の縦軸の左側、主翼の前方に生じていた。衝突クレーター #4は、事故機の残骸の縦軸の右側、コックピット・エリアの前方に生じていた。衝突クレーター #5 は、事故機の残骸の縦軸の右側、主翼領域の後方に生じていた。衝突クレーター #6 は、縦軸の右側、衝突クレーター #5と事故機の残骸の後方に生じていた。[添付書類 (65-67)]
222. 衝突クレーター #1は、磁気方位150度の事故機の胴体の向きと一致しており、幅は約6フィートで、事故機の残骸の尾部の付近に生じていた。[添付書類 (65-67)]
223. 当該MV-22のランプ・ドアの開き幅は、5フィート11.25 インチであった。[参照 (c)、添付書類 (65-67)]
224. 事故機の尾翼部分(エレベーターから主翼付け根の後端まで)は、反転して胴体から切り離され、事故機の残骸の縦軸から左に約70度回転した状態で発見された。[添付書類 (65-67)]
225. 事故機の上部ランプ・ドアは、事故機 の縦軸の左側、尾部とランプ・セクションの付近にあった。[添付書類 (65-67)]
226. 事故機のランプ搭載兵器システムGAU-21、武装架台、ランプ・マウント、および関連構成品は、事故機の縦軸の左側の主翼領域の前方で発見された。[添付書類 (65-67)]
227. 左側ナセルおよびプロップローター・ギアボックスは、主翼の前方で発見された。 左側エンジンは、ナセルから分離し、同じく左主力の前方で発見された。双方は、互いに近接しており、火災による軽度の損傷が認められた。[添付書類 (65-67)]
228. 左側プロップローターは、プロップローターハブから「ブルーム・ストローイング」(衝撃エネルギーを低減するために設計されたプロップローター材料の断片化)の兆候を示しながらせん断されており、事故機残骸の縦軸の左側に軸に沿って並んでいた。[添付書類 (65-67)]
229. 右側ナセル、プロップローター・ギアボックスおよびエンジンは、無傷のままアセンブリとして残存しており、墜落後の火災による損傷がほとんどなく、事故機の縦軸の右後方に存在していた。右側プロップローターは、損傷しているものの、ほとんど無傷であり、プロップローター・ハブに取り付けられたままであった。[添付書類 (65-67)]
230. 事故機の右側垂直尾翼は、機体の縦軸の左後方で発見された。無傷であり、火災による損傷の痕跡は見られなかった。[添付書類 (65-67)]
231. 事故機のコックピット領域は、主翼前方の衝突クレーター #2 の中に縦軸方向で発見された。空中給油プローブは、操縦室前方の砂の中にほぼ完全に埋もれていた。[添付書類 (65-67)]
232. 事故機の左側エンジンのコンプレッサー部の一部が、事故機の残骸の北50メートルで発見された。[添付書類 (65-67)]
233. 事故機の地上給油表示パネルは、事故機の残骸の後方60メートルで、事故機の縦軸と垂直の方向に向け、他の関連コンポーネントから離れた状態で無傷で発見された。[添付書類 (65-67)]
234. 事故機の搭乗員の遺体は、それぞれの搭乗位置で発見された。[添付書類 (65-67、72-75)]
235. 事故機の安全機器は、利用可能状態であり、適切に着用または設置されていた。[添付書類 (17、18、24-28、65-67)]
236. 機長および副操縦士のシート・サポート・フレームからは、可変荷重エネルギー・アブソーバー (VLEA) が無傷の状態で発見された。ただし、熱による損傷のため、荷重状態を確認することはできなかった。[添付書類67]
237. 機長および副操縦士のシート支持構造が、事故機のコックピット隔壁の取り付けポイントから外れているのが確認された。[添付書類67]
238. 機長および副操縦士のシートは、シートに対して垂直方向のエネルギーを吸収できなかった。シートは、約14Gの垂直衝撃エネルギーを吸収できるように、圧縮または「ストローク」するように設計されている。軸外荷重またはシート支持構造の損傷により、シートがストロークしなくなったものと考えられる。仕様によれば、機長および副操縦士のシート (シート アセンブリ全体とバルクヘッドの取り付けポイントを含む) は、32Gの縦加速度を抑制し、230ポンドの乗員の場合50Gの垂直加速度に耐えられることになっている。[添付書類67]
239. 墜落現場の分析結果から、地面衝突後に事故機から脱出するためにカートリッジや推進薬で作動する装置を使用しようとしていなかったことが判明した。[添付書類67]
240。2010年3月から2022年8月までの614件のV-22クラスAからCの事故と不安全報告書の分析により、アメリカ空軍とアメリカ海兵隊のV-22で記録されている68万飛行時間内に15件のハード・クラッチ・エンゲージメント事象が発生していたことが判明した。15件のハード・クラッチ・エンゲージメント事象のうち、10 件は垂直離陸の最初の3秒以内に発生していた。[添付書類、80-81)]
241. 2023年2月3日、統合プログラム・マネジメント・アクティビティ275は、800 時間以上飛行したインプット・クイルを使用している機体の飛行を停止するMV-22ダイナミック・コンポーネント・ブリテン63を発簡した。ハード・クラッチ・エンゲージメント事象の根本原因は依然として不明であるが、不安全発生傾向の分析により、当該事象はインプット・クイルが800時間以上飛行した機体で発生していることが判明している。ダイナミック・コンポーネント・ブリテン63の目的は、ハード・クラッチ・エンゲージメントの根本原因の分析を継続しつつ、機種全体での当該事象の発生を抑制することにある。[参照(q)]

損害および費用

242. 本調査の完了時点で、公務認定に関し予備調査で決定した事項に変更はない。[添付書類 (10-14, 83)]
243. ウルフパック11編隊およびランドスライド05の搭乗員は、事故機の墜落現場で捜索中に煙を吸い込んだ可能性があるため、その事実を医療記録に適切に記録する必要がある。[添付書類 (70-77, 83)]
244.(削除)

評価

1. 本事故は、人的要因または準備不足によって発生したものではない。パイロットおよび搭乗員の飛行準備は、規定に従って適切に実施されていた。事故に関係したパイロットおよび搭乗員のいずれについても、任務要求を満たしていなかったことを示す人的要因および証拠は確認されなかった。任務ブリーフィングおよび飛行前要求事項は、編隊の構成員全員について問題なく実施されていた。[認定した事実 (44-165, 192)]
2. 本事故は、飛行以外の要因によって発生したものではない。天候、風、太陽高度は、後方射撃の実施に理想的な状態であった。事故当時、R-2512射撃訓練場内には、侵入者および鳥は存在しなかった。R-2512射撃訓練場は、NOTAMの影響を受けておらず、後方射撃を実施中のパイロットおよび搭乗員の注意の集中を阻害するような追加の任務要求もなかった。【認定した事実107-165】
3. 本事故は、整備不良や、構成品に定められた仕様および検査基準への不適合によって発生したものではない。【認定した事実33~42】
4. 本事故は、デュアル・ハード・クラッチ・エンゲージメント事象の発生、およびそれに起因するシングル・エンジン・アンド・インターコネクト・ドライブ・システムの損傷による複合的緊急事態により、回復困難な低高度における制御不能状態が発生し、急激な降下が生じたものである。事故機は、約295度の機首方位で上空周回経路へ上昇中に、デュアル・ハード・クラッチ・エンゲージメントが発生し、動力伝達系統全体に破壊的な衝撃が伝わった。デュアル・ハード・クラッチ・エンゲージメントにより、右側トルク・シャフトがせん断し、左側トルク・シャフトが座屈して、右側エンジンのエンジンの速度超過および左側エンジンの出力低下が発生した。右側エンジンの速度超過に応じて、右側FADECは制御されたエンジン停止を実行し、左側エンジンの出力がインターコネクト・ドライブシャフトを介して急激に右側プロップローターに伝達された。当該トルクの急速な伝達により、動力伝達系統に破壊的な衝撃が伝わり、事故機のインターコネクト・ドライブシャフトが損傷した。事故機は、インターコネクト・ドライブシャフトの損傷により、右側プロップ・ローターの推力を完全に喪失した。右側プロップ・ローターからの推力が突然喪失したため、推力が極端な非対称状態となり、機体が制御不能になった。機長および副操縦士は、急速かつ制御不能な旋転降下の中、事故機の制御を取り戻すために戦い、ナセルを後方6度から86度まで傾け、事故機の揚力ベクトルの垂直成分を増加させた。事故機の搭乗員は、各搭乗位置に留まり、緊急事態に対処したが、事故機の状態および高度のため、機体の制御を回復することは不可能であった。デュアル・ハード・クラッチ・エンゲージメント事象の発生には、事前の兆候がなく、機長または副操縦士がその防止のために講じることができる措置はなく、複合緊急事態が始まった後にその状態から回復するための手段もなかった。事故機の墜落時の衝撃の強さは、機体を焼き尽くす火災が発生する前に、搭乗員が生存し、航空機から脱出できる限界を超えていた。[認定した事実(1-9、11-16、130-165、201-205、211-220、226)]
5. 墜落現場の分析、僚機からの間接的な目撃証言、東部艦隊即応センターの技術調査、編隊飛行経路のレーダー分析、航空力学安全調査支援チームによる飛行経路再構築により、事故機は制御されていない急速な旋転降下に陥ったことが示された。事故機の残骸は、直径約150メートル以内にあり、垂直に近い高角度で墜落したことを示していた。地面に墜落した際、事故機のナセル角は86度であり、着陸装置は格納され、エレベーター・アクチュエーターは後端が完全に上端に達し、コックピット・コントロール・フィール・ドライブ・アクチュエーターは「対気速度50ノット未満」の状態であった。墜落現場および技術調査の分析から、事故機は、右主翼を下げた急降下姿勢で地面に衝突したと推定される。衝突時の事故機の右主翼をわずかに下げた姿勢により、右側および左側ナセルは、主翼から分離し、胴体後部が主翼付け根でせん断され、ひねられながら垂直になり、事故機の左側に反転しながら落下した。機軸から外れた衝撃を受けたことにより、機長および副操縦士のシートがマウントから離脱し、シートの衝撃エネルギー吸収能力が発揮できなかった。墜落の衝撃により、コックピットが胴体から分離し、燃料タンクが破裂し、火災が発生した。[認定した事実(1-9、11-16、130-165、201-205、211-220、226)]
6. 2022年6月8日の悲劇的な事故まで、V-22装備部隊において、デュアル・ハードクラッチ・エンゲージメント事象に起因するシングル・エンジン・インターコネクト・ドライブシャフトの損傷が発生したことはなかった。事故機のインターコネクト・ドライブシャフトは、適切に整備されており、構成品の制限寿命内であったが、デュアル・ハードクラッチ・エンゲージメント事象が生じた場合の応力に耐えることはできなかった。V-22のインターコネクト・ドライブシャフトは、設計仕様、材料強度、および構成品の制限寿命を確認するための検証を実施し、すべての動力伝達系統の構成品がデュアル・ハードクラッチ・エンゲージメント事象が発生した場合に生じる衝撃的な応力に耐えられることを確認する必要がある。[認定した事実(1-3、115、122、127-132、154、155、166-169、172-175、186-195)]
7. 過去10年間のMV-22Bの航空事故発生状況に、国防総省が保有する他の戦術航空機の航空事故発生状況との差異は認められない。2022年6月8日の事故は、過去10年間に飛行した422,000時間以上のMV-22BおよびCMV-22B飛行時間の達成という広範な視点からみて、本機種の安全性を統計学的に否定するものではない。ただし、ハード・クラッチ・エンゲージメントの根本原因は、現時点でも不明である。将来において、V-22のデュアル・ハード・クラッチ・エンゲージメント事象によりインターコネクト・ドライブシャフトが損傷する事故を防止するためには、飛行制御システムのソフトウェア、動力伝達系統構成品の材料強度、および厳格な検査要求事項の設定などの改善が不可欠である。[認定した事実(1-3、115、122、127-132、154、155、166-169、172-175、186-195)]

勧告

1. 本事故に関し、追加の調査は不要である。
2. 本事故による海兵隊員または部隊に対する懲戒処分は、正当化されない。
3. 本事故による海兵隊員または部隊に対する行政措置は、正当化されない。
4. 設計、構成品の寿命、材料仕様の適合性を確認するため、MV-22Bのインターコネクト・ドライブシャルトの1回限りの検査を直ちに実施するように勧告する。
5. PMA275には、OEMメーカーと連携して、ハード・クラッチ・エンゲージメント事象の根本原因を特定するため、ハード・クラッチ・エンゲージメント統合製品チームによる調査活動を継続するように勧告する。
6. PMA275には、従前の機器製造企業と協力し、意図しないクラッチの切断およびハード・クラッチ・エンゲージメント事象を軽減できる新型のプロップローター・ギアボックス・インプット・クイル・アセンブリを設計および供給するように勧告する。
7. PMA275には、従前の機器製造企業と協力し、MV-22Bの動力伝達系統および飛行制御システムのソフトウェア、動力伝達系統構成品の材料強度および検査要求事項を改善するように勧告する。
8. PMA275には、OEMメーカーと連携して、耐衝撃、耐高温、耐弾性を有するフライト・データ・レコーダーをMV-22B全機に搭載するように勧告する。
9. アメリカ海兵隊MV-22Bコマンドには、パイロットおよび搭乗員に本事故の概要を説明し、ハード・クラッチ・エンゲージメントの危険性およびシングル・エンジン・インターコネクト・ドライブ・システムの損傷の可能性について討議を行うように勧告する。

                               

出典:FREQUENTLY REQUESTED RECORDS, The official website of the United States Marine Corps. 2023年07月

翻訳:影本賢治, アビエーション・アセット管理人

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1件のコメント

  1. 管理人 より:

    本事故においては、フライト・データ・レコーダーが回収できなかったため、想定される事象の中から消去法で原因を特定した結果、デュアル・ハード・クラッチ・エンゲージメントという事象が原因であるという結論に行き着いたこと、および同事象によって、これほどまでに深刻な事態に陥ったことは、過去になかったことなどが分かります。