計画が危険要因に変わるとき

氏名非公表

数年前、私はAH-64Dの操縦中にニアミス（不安全）を経験し、決して忘れることのできない教訓を得ました。それは、あらかじめ定められた訓練スケジュールをこなすことよりも、状況への適応や安全の確保のほうが重要であるということです。気象などの環境要因に自身の疲労が重なってリスクが増大した場合には、訓練を中止することが最善の決心となることもあるのです。

事案の概要

悪視程環境（DVE）下での訓練は、テキサス州フォート・ブリスの砂漠環境において、搭乗員の即応態勢を維持するために不可欠です。その日、私たちは機体の不具合により2度も航空機を乗り換え、1600頃になってようやく離陸しました。その頃には理想的な気象状態は過ぎ去り、風が強くなり始めていました。にもかかわらず、私たちは超低空飛行を完了した後も訓練を強行し、DVE着陸を訓練するために砂埃の舞う降着地域（LZ）へと向かいました。

LZを低空偵察したところ、風向きが極めて変わりやすく、予想以上に強い風が吹いていることが分かりました。そのため、最適な進入経路の決定に手こずりました。ようやく進入経路を決定して降下を開始すると、ダスト・クラウドに包み込まれると同時に、強い背風（テールウインド）に見舞われました。機体は地上からわずか数フィートのところまで急速に降下し、突風に激しくあおられて大きく傾むきました。操縦桿を握っていたパイロットは空間識失調（バーティゴ）に陥り、即座に進入をアボート（中止）しました。その後は飛行を中止し、飛行場へと帰投する決心をしました。

危険要因と人的要因の分析

不安全事態と悲惨な航空事故との差は、ほんの数インチ、数秒の違いでしかないとよく言われます。今回の事案は表面上は軽微なものに見えましたが、詳しく分析してみると、複数の要因が重なり合って深刻な事態を引き起こしていたことが分かりました。

将来における同種事故の発生を防止するためには、これらの要因を理解することが必要です。

• 環境：計画よりも遅い時間に飛行を行ったため、日中の早い時間帯にはなかった強風とタービュランス（乱気流）に遭遇することになりました。砂漠環境では風のパターンが極めて変化しやすいのにも関わらず、この変化を考慮した飛行の可否判断ができていませんでした。事前のブリーフィングや危険見積は正午の気象予報に基づいたものでしたが、数時間後にはまったく役立たない情報になっていたのです。
• スケジュールによるプレッシャー：出発が遅れたにもかかわらず「訓練目標を達成したい」という私たちの思いが、大きな要因となりました。搭乗員も整備員も、長い1日を過ごして疲労していました。私たちの中には、「早く訓練を終わらせ、予定された課目を消化してしまいたい」という内なるプレッシャーがありました。こうしたプレッシャーが適切な状況判断を鈍らせ、搭乗員に通常以上のリスクを容認させてしまう原因となりました。

教訓事項

その日に得た最大の教訓は、リスク・マネジメントは常に状況に応じてアップデートされる「流動的なプロセス」でなければならないということです。私たちは当初、確固たる計画を立てて1日をスタートしました。しかし、整備の遅れや天候の変化といった新たな不確定要素が加わったとき、その計画自体が私たちを危険にさらす要因へと変わってしまったのです。

正しい決心とは、当初の目標を無理に達成しようとするのではなく、新たな現実を直視し、状況に適応することでした。この事案は、「パイロットにとって最大の武器は、自らの状況判断である」ということを思い起こさせてくれました。任務とは、すべての訓練課目を消化することではなく、全員が無事に帰投することによって達成されるのです。